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高額療養費制度とは

　高額療養費制度とは、1日から末日までの1ヶ月の期間で、医療機関へ支払う医療費の自己負担額が、定められた自己負担限度額を超えた場合に、その超えた分が申請により高額療養費として払い戻される制度です。
 

手続きについて

　郡上市では、高額療養費の支給対象となる世帯に対して、原則診療月の2ヶ月後に、ハガキにて申請をしていただくよう通知をしています。
〔申請に必要なもの〕

1. お送りしたハガキ
2. 領収書（原本に限る）
3. 被保険者証
4. 印鑑
5. 振込先の確認ができるもの

※診療月の翌月1日から2年を経過した場合は、時効により申請できなくなりますのでご注意ください。
 

70歳未満の場合

自己負担限度額（月額）

課税区分		3回目まで	4回目以降
住民税 課税世帯	一般	80,100円+（医療費-267,000円）×1%	44,400円
	上位所得者※	150,000円+（医療費-500,000円）×1%	83,400円
住民税非課税世帯		35,400円	24,600円

※上位所得者：国民健康保険に加入されている方の基礎控除後の総所得金額の合計が600万円を超える世帯。所得の申告がない場合も上位所得者とみなされます。
 

1か月の自己負担が限度額を超えた場合

　同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担が限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。
 

同じ世帯で合算して限度額を超えた場合

　一つの世帯内で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。
 

高額療養費の支給が4回以上ある場合

　過去12か月以内に、一つの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目からは「4回目以降の限度額」を超えた分が支給されます。ただし、70歳以上の被保険者との混合世帯の場合で、外来のみで高額療養費の支給があった場合は回数に含まれません。
 

70歳未満の自己負担額の計算方法

• 月ごと（１日から末日まで）の受診について計算。
• 2つ以上の病院や診療所にかかった場合は、別々に計算。
• 同じ病院・診療所でも、歯科は別計算。また、外来・入院も別計算。
• 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などの自費分は支給対象外。

　なお、入院の場合は、あらかじめ市役所の窓口で申請することにより交付される「国民健康保険限度額適用認定証」または「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口で提示することにより、医療機関ごとの窓口での支払金額が自己負担限度額までになります。
→詳しくは70歳未満の入院等に係る高額療養費の現物給付化をご覧ください。
 

70歳以上75歳未満の場合

自己負担限度額（月額）

　70歳以上75歳未満の人は、外来（個人単位）の限度額を適用後、外来＋入院（世帯単位）の自己負担限度額を適用します。入院時の窓口での負担は外来+入院（世帯単位）の限度額までとなります。

所得区分	外来（個人単位）	外来+入院（世帯単位）
一般	12,000円　※1	44,400円　※2
現役並み所得者	44,400円	80,100円+（医療費-267,000円）×1% 〔4回目以降は44,400円〕
低所得者Ⅱ	8,000円	24,600円
低所得者Ⅰ		15,000円

※1　平成23年4月から24,600円に変更される予定でしたが、平成23年4月から平成24年3月まで12,000円に据え置かれることとなりました。
※2　平成23年4月から62,100円（4回目以降は44,400円）に変更される予定でしたが、平成23年4月から平成24年3月まで44,400円に据え置かれることとなりました。

※現役並み所得者：同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保加入者がいる人。
※低所得者Ⅱ：同一世帯の世帯主および国保加入者が住民税非課税で低所得者Ⅰ以外の人。
※低所得者Ⅰ：同一世帯の世帯主及び国保加入者が住民税非課税で、その世帯の各所得額が必要経費・控除（年金の所得は控除額を80万円として計算）を差し引いたときに0円となる人
※『現役並み所得』の世帯が過去12か月以内に入院分を含んで限度額を超えた支給が3回以上あった場合、4回目以降の限度額は44,400円になります。
※外来のみで高額療養費の支給があった月は前述の回数には含まれません。
※同様に70歳未満の方との混合世帯の場合でも回数には含まれません。
 

70歳以上75歳未満の自己負担額の計算方法

• 月ごと（1日から末日まで）の受診について計算。
• 病院・診療所、歯科の区別なく合算して計算。
• 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などの自費分は支給対象外。

高額の治療を長期間続けるときは

　厚生労働大臣が指定する下記の特定疾病の人は、申請により認定された方に「国民健康保険特定疾病療養受療証」を交付させていただきます。
　この受療証を医療機関の窓口に提示すれば、毎月の自己負担額は年齢にかかわらず10,000円までとなります。ただし、人工透析を必要とする慢性腎不全の人（70歳未満）のうち、上位所得者に該当する方は月20,000円までとなります。

＜厚生労働大臣が指定する疾病＞

• 先天性血液凝固因子障害の一部の人
• 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人
• 人工透析が必要な慢性腎不全の人

〔申請に必要なもの〕

1. 「国民健康保険特定疾病認定申請書」（病院等で「医師の意見欄」に記入してもらってください）
2. 被保険者証
3. 印鑑

※有効期間は申請月の初日から7月31日までとなっています。一度認定されれば、引き続き受療証の交付が受けられます。

 

70歳未満の入院等に係る高額療養費の現物給付化

　70歳未満の被保険者が入院する場合、申請によって交付される「限度額適用認定証」、または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口で提示することにより、医療機関ごとの窓口での支払金額が自己負担限度額までとなります。

※70歳以上75歳未満の方は、入院時の支払金額は最初から自己負担限度額までとなっています。
※入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などの自費分は対象外です。
※認定証の発行には、国民健康保険税の未納がないことが条件です。
※有効期間は毎年申請月の初日から7月31日までとなっています。引き続き認定証の交付が必要な場合は、再度市役所の窓口で申請をしていただく必要があります。

申請に必要なもの

• 印鑑
• 被保険者証
• 申請する月以前の12ヶ月以内の入院日数が90日を超える人は入院日数を証明する領収書

発行する認定証の種類

『国民健康保険限度額適用認定証』

• 70歳未満の住民税課税世帯の方で『上位所得者』に該当する方
• 70歳未満の住民税課税世帯の方で『一般』に該当する方

『国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証』

• 70歳未満の住民税非課税世帯の方

※こちらの認定証の場合は入院時の食事療養費が減額されます。
⇒70歳以上75歳未満の住民税非課税世帯の方（低所得者Ⅱ、Ⅰに該当する方）に対しても申請により交付しています。この認定証を医療機関の窓口に提示することにより、入院時の食事療養費の減額以外に、自己負担限度額も最初から区分に応じた支払いまででよくなります。

→入院時食事代の標準負担額についてはこちらから

『国民健康保険標準負担額減額認定証』

• 70歳未満の住民税非課税世帯の方で国民健康保険税に未納がある方

※国民健康保険税に未納がある方は、入院時の食事療養費のみが減額される認定証を発行させていただきます。

限度額適用認定証を提示しなかった場合
　限度額適用認定証を病院に提示しなかった場合、または外来や複数の医療機関への支払いの合算で限度額を超える場合は、これまでどおり後から申請して高額療養費の支給を受ける形になります。
 

入院時食事代の標準負担額（1食あたり）

入院したときの食事代は、1食あたり下記の標準負担額を自己負担します。

所得区分		1食あたりの標準負担額
一般（下記以外の人）		260円
住民税非課税世帯 低所得者Ⅱ	90日までの入院	210円
	過去12か月で 90日を超える入院	160円
低所得者Ⅰ		100円

※住民税非課税世帯と低所得者Ⅰ・Ⅱの人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」か「標準負担額減額認定証」が必要になります。

※住民税非課税世帯の方や低所得者Ⅱに該当する方は、90日を越える入院であれば、食事代が1食210円から160円と安くなります。ただし、長期該当の認定が必要になりますので、過去12か月で90日を越えた場合、その分の領収書と認定証をもって市役所の窓口に申請に来ていただく必要があります。
 

療養病床に入院したときの食費・居住費について

　療養病床に入院する65歳以上の人は、食費1食あたり460円（一部医療機関では420円）、居住費1日あたり320円を負担します。ただし、低所得者や入院医療の必要性の高い状態の人については負担が軽減されます。