年　　月　　日　

　(あて先)郡上市長

補助事業者の住所　　　　　　　　　　　
補助事業者の氏名　　　　　　　　　印　
(団体の場合は団体名及び代表者名)　

補助事業等実績報告書

　郡上市補助金等交付規則第14条の規定により、次のとおり報告します。
指令年月日	年　　月　　日	指令番号	指令第　　　号	
補助事業等の名称	　	
補助事業等の完了年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
補助事業等の交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金等の既交付金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	1　実績報告書
2　収支決算書又はこれに代わる書類
3　その他