様式第８号（第12条関係）
年　　月　　日

　郡上市長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

郡上八幡市街地まちなみづくり町民協定による景観形成補助金交付請求書

　郡上市郡上八幡市街地まちなみづくり町民協定による景観形成補助金交付要綱第12条の規定により補助金を交付されるよう請求します。

指令年月日	年　　月　　日	指令番号	指令　第　　　　号	
事業実施場所	郡上市	
建築行為等承認書番号	第　　　　　　　　　　　号	
補助金の請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

振　　込　　先	
金融機関名		
(ふりがな)
口座名義		
		
口座種別	普　通　　・　　当　座	
口座番号