様式第５号（第９条関係）
年　　月　　日

郡上市長　　様

　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

郡上八幡市街地まちなみづくり町民協定による景観形成補助金交付申請取下届

　郡上市郡上八幡市街地まちなみづくり町民協定による景観形成補助金交付要綱第９条の規定による、郡上八幡市街地まちなみづくり町民協定による景観形成補助金の交付を取下げたくお届けします。
指令年月日	年　　月　　日	指令番号	指令　第　　　　号	
事業実施場所	郡上市	
建築行為等承認書番号	第　　　　　　　　　　　号	
補助金の対象となる事業費	円　　	
補助金の申請額	円　　	
取下げの理由	　	
　　(注意)　この届出書には補助金交付決定通知書を添付してください。