様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日

郡上市長　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　　

郡上八幡市街地まちなみづくり町民協定による景観形成補助金交付申請書

　郡上市郡上八幡市街地まちなみづくり町民協定による景観形成補助金の交付を受けたいので、郡上市郡上八幡市街地まちなみづくり町民協定による景観形成補助金交付要綱第６条の規定により関係書類を添えて申請します。
　また、私の市税の納付状況等について、市が調査確認することを承諾します。

事業実施場所	郡上市	
建築行為等承認書番号	第　　　　　　　　　　　号	
事業期間	自　　　　　年　　月　　日
至　　　　　年　　月　　日	
事業の内容	　	
補助金の対象となる事業費	円　　	
補助金の申請額	円　　	
　　(注意)　この申請書には設計書等計画内容のわかる図書、工事見積書、現況写真及び建築行為等承認書の写しを添付してください。