記載例

様式第10号（第17条関係）

令和　　年　　月　　日　

　郡上市長　日置　敏明　様

補助事業者の住所　　郡上市八幡町島谷２２８　　　
補助事業者の氏名　　 　郡上　太郎　　　　　　　
　　

補助金等請求書

振込先の口座をご記入ください

　郡上市補助金等交付規則第17条の規定により、次のとおり請求します。

補助事業等の名称	郡上市農業生産団体等育成事業（土づくり対策事業）	
補助金等の請求金額	　　　　　　　　　　　　　円	

支払先金融機関
金融機関名	めぐみの農協	
支店名	郡上支店	
預貯金種別	普通	口座番号	０１２３４５６	
フリガナ	グジョウ　タロウ	
口座名義	郡上　太郎