様式第５号（第９条関係）

割引クーポン利用者名簿
ご利用日	年　　　　月　　　　日		
代表者名
（クーポン申請者）	フリガナ	ＴＥＬ（　　　　）　　－　　　　	
			
住所	〒　　　－　　　　
	
代表者同意確認（必須）
□個人情報について、郡上市郡上満喫体験型観光利用割引事業補助金に関する手続の範囲内で郡上市長が収集することに同意します。	

※体験型観光事業者記入欄
登録体験商品名	商品単価	利用人数	
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		

料金合計	円	割引額
（申請額）	円	差引料金	円	

利用者が体験商品を利用したことがわかる書類（レシート等）を貼付