様式第４号（第７条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年 　　月 　　日

　郡上市長　　　　　　様

所在地
事業者名
代表者 　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

教育旅行支援助成金（変更・中止）承認申請書

郡上市教育旅行支援助成金について、次のとおり（変更・中止）したいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

指令年月日	年　　月　　日	指令番号	指令第　　　号	
行事名		
申請区分	変更　・　中止	
助成対象事業の
変更の内容		
変更前交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
変更後交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
児童生徒（助成金単価　　　　円、助成対象者数　　　　人）	
変更・中止の
理由		
添付書類