令和　　年　　月　　日　

　郡上地域農業再生協議会
会　長　岩 出　明 喜　様

補助事業者の住所　　　　　　　　　　　　
補助事業者の氏名　　　　　　　　　　　　
　　

請　求　書

　次のとおり請求します。

取組の名称	堆肥の利用拡大支援	
請求金額	　　　　　　　　　　　　　円	

支払先金融機関
金融機関名		
支店名		
預貯金種別		口座番号		
フリガナ		
口座名義