様式第９号（第１０条関係）
年　　月　　日

郡上市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
名称
代表者　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

教育旅行支援助成金交付請求書

郡上市教育旅行支援助成金交付要綱第１０条の規定により、次のとおり請求します。

記
指令年月日	年　　月　　日	指令番号	指令　第　　　号	
行事名		
助成金請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

補助金振込先
振　　込　　先	口　　座　　等	ふりがな
口座名義		
				
		金融機関名
（ゆうちょ銀行以外）	銀行・信用金庫・信用組合・農協	
			本店・支店	
			種　別	普通・当座	口座番号		
		ゆうちょ銀行	通帳記号		通帳番号		
　※助成金を受ける口座の通帳の写しを添付してください。