様式第10号（第17条関係）

令和　　年　　月　　日　

　郡上市長　日置　敏明　様

補助事業者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　
補助事業者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　

補助金等請求書

　郡上市補助金等交付規則第17条の規定により、次のとおり請求します。

補助事業等の名称	郡上市農業生産団体等育成事業（土づくり対策事業）	
補助金等の請求金額	　　　　　　　　　　　　　円	

支払先金融機関
金融機関名		
支店名		
預貯金種別		口座番号		
フリガナ		
口座名義