郡上市健康福祉推進協議会委員　応募用紙

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日　応募

下記のとおり、郡上市健康福祉推進協議会の委員として応募します。

○応募されるご本人様についてご記入ください。
氏　　名		
性　　別		年　　齢		
住　　所	（〒　　　　－　　　　）	
電話番号		FAX番号		
メールアドレス		
応募動機		

○加入されている団体等があればご記入ください。
団体・組織名		代表者職氏名		
事務所(局)住所		
事務所(局)電話番号　　　　　　　　　　		所属会員数	             名	
活 動 概 要		

本応募用紙は、令和3年5月14日（金）までに、郡上市役所健康福祉部
社会福祉課（本庁舎1階）または各振興事務所振興課あてにご提出ください。
郵送、FAX、電子メールで送付いただくか、直接持参ください。
応募用紙は返却しません。
〒501－4297　郡上市八幡町島谷228番地
電話67－1811　FAX67－0604　電子メール syakai-fukushi@city.gujo.gifu.jp