様式第1号（第７条関係）
審議会等公募委員応募用紙
審議会等の名称	郡上市地域公共交通会議	
住　　所	〒	
(ふりがな)
氏　　名		生年月日
年　　齢	年　　 月 　　日
（　　　　歳）	
性　　別		電話番号		
ＦＡＸ		E-mail		
その他の審議会等委員の兼任状況	（審議会等の名称）
	
職歴・資格
・学歴等	※
	
団体活動
・役員履歴		
応募の動機	
	
自 由 意 見	
	
備　　考		
※印の部分は任意記載です。