年　　月　　日

郡上市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　

魅力ある地域づくり推進事業補助金概算払(前金払)請求書

　　郡上市補助金等交付規則第１７条第１項の規定により、次のとおり請求します。
指令年月日	　　年　　　月　　　日　	指令番号	第　　　　号	
補助事業等の名称		
補助金の請求金額	補助金の(交付決定・確定)額
(A)	円	
	概算払(前金払)を受けた場合はその金額
(B)	円	
	今回請求金額
	円	
備考	
＜振込先＞　※以下をご記入下さい。
口座名義：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（フリガナ）
（名　  前）　　　　　 　　　　             　　　　 　　　     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
金融機関：　　　　　　　　　　　　　　(本支店名)　　　　　　　　　　

口座種別：　　　　　　　　口座番号：