様式第１０号（第１７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日　

郡上市長　日置敏明　様

　　補助事業者の住所 　　　　　　　　　　  　　
　　　　　　　　　　　　　　　　  　 補助事業者の氏名　         　         印    　　　　

補助金等（精算払）請求書

　　郡上市補助金等交付規則第17条第1項の規定により、次のとおり請求します。

指令年月日	令和　　年　　月　　日	指令番号	郡上市指令
農水第　　　号	
補助事業等の名称	　　　がんばれ郡上の農水産物応援事業補助金	
補助金確定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
既受領額	　　　　　　　　　　　　　な　　し	
今回（精算払）　　請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

振込先　　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　支店
　　　　　
口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　種別　　普通・当座
　　　　　
口座名義人

（ふりがな）