様式第２号（第５条関係）

特定不妊治療費（男性不妊治療費含む）助成受診等証明書

　下記の者は、特定不妊治療以外の治療によっては妊娠の見込みがないか又は極めて少ないと思われるため、特定不妊治療及び特定不妊治療に至る一環として精巣又は精巣上体内から精子採取術（以下「男性不妊治療」）を実施し、これに係る医療費を下記のとおり徴収したことを証明します。
年　　月　　日
医療機関の名称及び所在地
主治医氏名
記
医療機関記入欄(主治医が記入すること)
	ふりがな
受診者氏名	夫		妻		
	受診者生年月日		年　　　月　　　日生　		年　　　月　　　日生	
特定不妊治療	
治療方法

(該当する記号・番号に○をつけてください)	Ａ　新鮮胚移植
Ｂ　採卵から凍結胚移植に至る一連の治療
Ｃ　以前に凍結した胚による胚移植(原則、余剰胚を移植した場合に限る。)
Ｄ　体調不良により移植のめどが立たず治療終了
Ｅ　受精できず、又は胚の分割停止、変性、多精子授精などの異常授精等による中止
Ｆ　採卵したが卵が得られない、又は状態のよい卵が得られないため中止
Ａ又はＢの場合、　　１　体外受精
　　　　　　　　　　２　顕微授精
（採卵に至らないケース（女性への侵襲的治療のないもの）は特定不妊治療費助成の対象となりません。）	
	今回の経過	妊娠が成立した場合は○をつけてください。　　　　妊娠成立	
	今回の治療期間（※３）	　　　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
	日本産婦人科学会
UMIN個別調査票登録の有無	有　　　有の場合は、症例登録番号を転記してください。
　　　　　 症例登録番号(　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　無	
	領収金額	今回の治療にかかった金額合計
（保険診療である特定不妊治療に要した費用を記入してください。）（※１）

　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
男性不妊治療	実施医療機関の名称
及び所在地（※２）		
	治療方法		精子回収の有無　　　有　　・　　無	
	今回の治療期間（※３）	　　　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
	領収金額	今回の治療にかかった金額合計
（保険診療である男性不妊治療に要した費用を記入してください。）（※１）（※４）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※１　本事業は保険診療と保険外診療を組み合わせて行う混合診療で実施したものは対象外です。
※２　受診等証明書を作成した医療機関と実施医療機関が異なる場合に記入してください。
※３　治療期間は、採卵準備又は凍結胚移植を行うための投薬開始等を行った日から治療終了日までを記載してください。ただし、主治医の治療方針に基づき、採卵準備前に男性不妊治療を行った場合は、男性不妊治療を行った日から特定不妊治療終了日までを記載してください。
※４　採卵準備前に男性不妊治療を行ったが、精子が得られない、又は状態のよい精子が得られないため治療を終了した場合は、男性不妊治療費のみ対象となります。