様式第４号（第７条関係）
誓約書兼同意書

　私は、郡上市中小事業者物価高騰対策省エネ設備更新補助金交付要綱第７条第１項の規定により補助金の交付申請を行うに当たり、次のことを誓約し、及び同意します。
　※誓約し、及び同意する場合は□欄にチェックしてください。
（誓約・同意事項）
　□　申請内容に虚偽や不正はありません。
　□　この補助金の申請にあたって提出する書類等の写しは原本と相違ありません。
　□　暴力団等に該当しません。
　□　令和７年４月１日以前に営業を開始しています。
□　市が必要と認めた場合には、補助事業の実施状況等について、書類の提出又は現地確認等の調査に協力するとともに、帳簿書類や市税その他公的な債務の納付状況について確認が行われることに同意します。
□　交付決定者は、補助事業により取得した設備について、補助事業完了後３年間、引き続き市内において事業の用に供するとともに、当該期間内において、市長の承認を受けないで、これを譲渡し、交換し、貸し付け、又は廃棄しません。
　□　虚偽又は要綱違反があった場合は、補助金の交付決定の取消し又は返還に応じます。
							　　　　年　　月　　日
　郡上市長　様
　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　名称
                            代表者名 　　　　　　　　　　　        　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※代表者の自署又は記名押印