様式第４号（第６条関係）
　　年　　月　　日

　郡上市長　様

申請者	住所（〒　　－　　　）
	
	団体（学校）名
	
	代表者氏名
㊞　	
	電話番号（　　　）　　－	
	携帯電話    　－　　  －	
	メールアドレス	

スポーツ合宿支援補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付　　　第　　　　号で決定通知があった郡上市スポーツ合宿支援補助金について、郡上市スポーツ合宿支援補助金交付要綱第６条の規定により下記のとおり請求します。

記

１．請求金額　　　　金　　　　　　　　　　　円

２．補助金振込先
金融機関名		支店名		
口座種別	普通 ・ 当座	口座番号		
口座名義	フリガナ