様式第１号(第２条関係)
選 奨 生 奨 学 資 金 貸 付 申 請 書 （ 月 額 金 ）	
ふりがな	　	　　年　　月　　日生
　　　　(満　　　歳)	奨学金の貸付希望期間	
氏　　名	　		　　　 年　　　月から
　　　 年　　　月まで
　　　 年　　　月間	
在学学校	※国立　　　　　　高等学校　　　　　　　　科　　　　　　学年　※　　　　全日制
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　定時制
　　　　　　　　　　中等教育学校　　　　　　科　　　　　　学年
　　公立　　　　　　高等専門学校　　　　　　科　　　　　　学年
　私立　　　　　　　　　　大学　　　　　　学部　　　　　学年　(　　　年　　月卒業見込)	
	所在地		
本　人	本　籍		
	現住所	※自宅　寮　　下宿　間借　その他(　　)電話番号　　(　　)　　　　　　　〒
	
家　族	現住所	※持家　借家　間借　社宅　その他(　　)電話番号　　(　　)　　　　　　　〒
	
家族の状況
(家計支持者に○印)	就学者を除く家族	続柄	氏名	年齢	職業	勤務先	年間所得	
		　	　	歳	　	　	円	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	就学者(別居者に×印)	続柄	氏名	年齢	在学学校名	学年	通学別
(小・中学生を除く。)	
		本人	　	歳	　	年	※自宅・自宅外	
		　	　	　	　	　	※自宅・自宅外	
		　	　	　	　	　	※自宅・自宅外	
		　	　	　	　	　	※自宅・自宅外	
世帯の所得	給与所得	※商業・工業・林業所得	農業所得	その他(　　　　)の所得	
	年間所得
　　　　　　 円
(賞与諸手当を含む。)	年売上高  　　　　　　円
営業支出 　　　　     円
営業利益(税込)
         円	年間所得
　　　　円
(自家消費分も含む。)	年間所得　　　　　　　　円	
				※　各種報酬、各種年金、扶助料、利子、配当、地代、家賃、
その他(　　　　　　　)	
			耕作面積	田　  　    a
畑　  　    a		
資      産	　預・貯金　　　　　　 千円 、 宅地　　　　　　m2 、 農地　　　　　　　　a
　有価証券　　　　　　 千円 、 山林　　　　　　 a  、 家屋　　　　戸　　　　　　　m2	

・この欄は記載しないこと。
貸　付　期　間	借用証書提出年月	×

　	×決定番号
郡教総第　　　　　号	
月　　日から　　月　　日まで	年　　　　月			
奨
学
資
金
を
希
望
す
る
理
由		

		

		
本
人
の
履
歴	　　　　　年　　　　月　　　　　　　中学校卒	　　　　　　年　　　　月	
	　　　　　年　　　　月	　　　　　　年　　　　月	
	　　　　　年　　　　月	　　　　　　年　　　　月	

　上記のとおり、郡上市選奨生として奨学資金の貸付けを受けたく申請します。
なお、市がこの申請内容を審査するに当たり、同一生計の家族の住民基本台帳、所得・課税状況、市税の納付状況を調査することに同意します。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　郡上市長　様

　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本　　　人　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

本　籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
続柄本人の(　　　　　　)　　　　年　　月　　日生　

ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

本　籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
続柄本人の(　　　　　)　　　　  年　　月　　日生  	
備考　1　※印のところは該当のものを○で囲み、×印のところは記入しないこと。
　　　2　就学者とは、学校教育法第1条に規定する学校（幼稚園を除く。）に就学するものをいう。
　　　3　家計内容は、家族全員の収入を詳細に記入し、源泉徴収票又は確定申告書の写し等の所得が分かる書類を併せて添付すること。
　　　4　奨学金を希望する理由は、家族の状況等を具体的かつ詳細に記入すること。
　　　5　連帯保証人は、独立の生計を営む成年者であること。
　　　6　申請者が未成年者であるときは、連帯保証人のうち1人は親権者又は後見人とすること。