様式第１号（第６条関係）
年　月　日
郡上市長　様
郡上市地方就職学生支援金交付申請書兼実績報告書

郡上市地方就職学生支援金交付要綱第６条の規定に基づき、関係書類を添えて支援金の交付を申請します。なお、本申請の審査を行うにあたり、市が保有する住民情報や税務資料を閲覧することは差し支えありません。

１　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			年　　月　　日	
住所	〒	電話番号		
メールアドレス		
大学（院）・学部		
２　就職活動訪問先
訪問先	企業名		
	所在地		
面接・試験日	年　　　　月　　　　日	
内定日	年　　　　月　　　　日	

３　就職活動に伴う移動費用
日付	交通機関の名称	出発地	到着地	費用	
		(バス停名・駅名・空港名など)		

					

４　移住に伴う移転費用
日付	運送業者の名称	移住元　市町村	移住先　市町村	費用	

５　各種確認事項　（該当する欄に○を付けてください）※１
別紙１「地方就職支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
別紙２「岐阜県地方就職支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
卒業後に内定先企業に就職し、郡上市に移住する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
転入日から５年以上継続して、郡上市に居住する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係について		Ａ．関係を有する者ではない		Ｂ．関係を有する者である	
日本人である、又は外国人であって、永住者、日本人の配偶者等、永住者の配偶者等、定住者、特別永住者のいずれかの在留資格の有無について		Ａ．左記のいずれかに該当する		Ｂ．左記のいずれかにも該当しない	
※１　各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、地方就職支援金の支給対象となりません。

添付書類　※２添付した書類にはチェックを付けてください。
□地方就職学生支援金の交付申請に関する誓約事項（別紙１）
□岐阜県地方就職学生支援事業に係る個人情報の取扱い（別紙２）
□写真付き身分証明書の写し
□在学証明書（卒業学年である確認が取れるもの。学年の記載がない場合には、発行済みの証明書に加筆・捺印（公印）されたものであること。）
□大学本部及びキャンパスの所在地を示す資料
□交通費の領収書の写し
□移転費の領収書の写し
□内定先企業による内定等証明書（様式第２号）
□移住元の住所を確認できる資料（住民票及び賃貸住宅の賃貸借契約書（卒業年度の複数月の家賃の振込明細や引き落とし履歴を併せて提出）、卒業年度の複数月の公共料金領収書等のうちいずれか。ただし、申請者本人の東京圏での居住との関係が確認できるものに限る。）

管理コード（岐阜県及び郡上市使用欄）