年　　月　　日　

　郡上市長　 日置　敏明　様

補助事業者の住所　　　　　　　　　　　　
補助事業者の氏名　　　　　　　　　　印　
(団体の場合は団体名及び代表者名)　　

補助金等（概算払・前金払）請求書

　　郡上市補助金等交付規則第17条第2項の規定により、次のとおり請求します。

指令年月日	令和　　年　　月　　日	指令番号	郡上市指令林第　　　号	
補助事業等の名称	木材生産事業者等緊急支援事業	
補助金等の(概算払・前金払)請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金等の(概算払・前金払)請求理由	補助事業が完了したため。	

下記の口座に振り込みください。
銀　　行
信用金庫　　　　　　 支店
農　　協	口座種別	普通　・　当座	
(ふりがな)
口座名義		口座番号