年　　月　　日　

　郡上市長　様

補助事業者の住所　 　　　　　　　　　 
補助事業者の氏名　　　　　　　　　印　
(団体の場合は団体名及び代表者名)　

補助事業等実績報告書

　郡上市補助金等交付規則第14条の規定により、次のとおり報告します。
指令年月日	年　　月　　日	指令番号		
補助事業等の名称		
補助事業等の完了年月日		
補助事業等の交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金等の既交付金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	1　補助事業等報告書
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