様式第１７号(第１１条関係)
火災とまぎらわしい煙又は火災を発するおそれのある行為の届出書
年　　月　　日　
　郡上市消防長　　　　　　　　　様

届出者
住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　煙
火災予防条例第45条の規定により　　　　　　　上昇行為を届出ます。
火炎　	
発生予定日時	年　　　月　　　日　　　　時　　　　分より　
年　　　月　　　日　　　　時　　　　分まで　	
発生場所	　	
燃焼物品名及び数量	　	
目的	　	
消火設備の状況	　	
責任者氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　

	　	
　備考
　　1　法人にあってはその名称、代表者氏名主たる事務所の所在地を記入すること。
2	※印の欄は記入しないこと。