様式第４号（第１０条関係）

　　年　　月　　日　

　　郡上市長　　様

補助事業者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　
補助事業者の名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

補助金等（概算払・前金払）請求書

　　郡上市補助金等交付規則第17条第2項の規定により、次のとおり請求します。

指令年月日	　　年　　月　　日	指令番号	指令第　　　号	
補助事業等の名称	　郡上市サテライトオフィス誘致推進事業補助金	
補助金等の(概算払・前金払)請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金等の(概算払・前金払)請求理由