様式第１号の２（第７条関係）
年　　月　　日

郡上市長　様 
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地
名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　

小規模事業者支援事業補助金交付申請書

年度において次の事業を実施したいので、郡上市小規模事業者支援事業補助金要綱第７条の規定により、次のとおり申請します。 

補助事業名		
補助対象事業の目的
及び内容	補助対象事業の区分[　備品購入・修繕　]	
補助対象事業に係る
総事業費	円	
補助金交付申請額	円	

添付書類
(1)　事業計画（実績）書（様式第２号）
(2)　補助金対象経費積算書（申請時・決算時）（様式第３号）
(3)　補助対象事業開始前の備品又は修繕部分の写真、位置図及び概要図
(4)　補助金対象経費の見積書の写し
(5)　補助対象者の市税金を完納していることを明らかにする書類
(6)　事業継続に関する誓約書（様式第４号）
(7)　その他市長が必要と認める書類

様式第２号（第７条，第１１条関係）
事　業　計　画（実　績）書
１　施設の概要
施設の名称
（屋号）	　	
施設の住所	　	
営業開始年	年	従業員	人	
建築年	年	延床面積		

２．事業実施期間
事業実施期間	自　　　年　　月　　日　～　至　　　年　　月　　日	

３．事業の概要
施行事業	事業内容	数量	単位	単価	金額	
	　	　	　	円	千円	
	　	　	　	　	　	

						

	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	

様式第３号（第７条、第１１条関係）
補助対象経費積算書（申請時・決算時）

　　収入予算(決算)書
単位(円)
項目	金額	説明	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	

　　支出予算(決算)書
(単位：円)
項目	節	積算	補助対象経費	
	区分	金額			
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合　　計	　	　	　	　	
　	補助率	　	
	補助金	　	

様式第４号（第７条関係）
事業継続に関する誓約書

　私は、小規模事業者営業支援事業終了後も３年以上継続して営業することを誓約します。
　なお、郡上市小規模事業者支援事業補助金交付要綱第１４条第1項各号のいずれかに該当することとなったときは、市長が指定する金額を返還します。

　　　　　　　年　　　月　　　日

申請者　所在地
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　㊞