令和　　年　　月　　日
郡上市長　日置　敏明　様

　　　　　　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印

補助金等請求書

郡上市補助金等交付規則第１７条第１項の規定により、次のとおり請求します。

指令年月日	令和　年　　月　　日	 指令番号	郡上市指令林
第　　号	
補助事業等の名称	郡上市林業就業移住支援事業	
補助金等の概算払金額		
補助金等請求金額		

下記の口座に振り込みください
金融機関名	本・支店名	普通　・　当座	
フリガナ
口座名義		口座番号	
ゆうちょの方
（こちらも記入）	記号　　　　　　　　　　　　　　　　番号