様式第１号（第５条関係）

郡上市小規模事業者持続化補助金交付申請書

年　月　日
郡上市長様
所在地（住所）　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者の役職　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

郡上市小規模事業者持続化補助金の交付を受けたいので、郡上市小規模事業者持続化補助金交付要綱第５条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
　申請書類の記載内容は真正であり、かつ、当社は、郡上市小規模事業者持続化補助金交付要綱第４条第１項各号のいずれにも該当しません。この誓約が虚偽であり、またはこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、異議は一切申し立てません。
補助対象事業の内容	　　　　　事業転換〈　　〉　　　業態転換〈　　〉
新商品開発・新事業展開〈　　〉販路開拓・拡大〈　　〉	
補助事業完了予定日	年　　月　　日	
補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	1　経営計画書（別紙１）
2　補助事業計画書（別紙２）
3　事業支援確認書（別紙３）
4　商業登記簿謄本（全部事項証明書）（法人の場合）
5　貸借対照表および損益計算書（直近１期分）（法人の場合）
6　直近の確定申告書（第一表、第二表、収支内訳書（１・２面）または、所得税青色申告決算書（１～４面）収支内訳がない場合は貸借対照表および損益計算書（個人の場合））
7　納税証明書（市税の完納が証明されているもの）
8　その他市長が必要と認める書類