様式第11号（第15条関係）
年　　月　　日　

郡上市長　様
申請者　所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
電話番号
　　　　　　　　　

小規模事業者営業支援事業補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　第　　号で交付決定を受けた補助金について、郡上市小規模事業者営業支援事業補助金交付要綱第15条第２項の規定により、次のとおり請求します。

１　請求金額　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

補助事業名　　年度　小規模事業者営業支援事業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　振込先
金融機関名		本・支店（所）		
預金の種類		口座番号		
（フリガナ）
口座名義人