様式第６号（第12条関係）
　　年    月    日
郡上市長　様

　　　　　　　　　　　　　　所在地（住所）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　代表者の役職
　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

小規模事業者持続化補助金補助事業実績報告書

年　　月　　日付け郡上市指令第　　号で補助金の交付決定を受けた補助対象事業を完了したので、郡上市小規模事業者持続化補助金交付要綱第12条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

補助対象事業の内容	　　　事業転換〈　　　〉　　　業態転換〈　　　〉
新商品開発・新事業展開〈　　　〉販路開拓・拡大〈　　　〉	
交付決定額	　　　　　　　　　　円	
事業期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
添付書類	（１）事業の具体的な取組内容を記載した書類
（２）事業成果（概要）を記載した書類
（３）事業経費の状況を記載した書類
（４）支出内訳書（別紙１）
（５）明細報告書（別紙２）
（６）本補助事業がもたらす効果等を記載した書類
（７）本補助事業の推進にあたっての改善点、意見等を記載した書類
(８)その他市長が必要と認める書類	

別紙１
【実績報告書に添付】
事業者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　

支　出　内　訳　書
（単位：円）
経費区分	補助対象経費（税抜）	
１．機械装置等費		
２．広報費		
３．ウェブサイト関連費		
４．借料		
５．委託費・外注費		
６．原材料費		
補助対象経費小計（①）		
（１）①の2分の1の金額（千円未満切捨て）		
（２）交付決定通知書記載の補助金の額
（計画変更で補助金の額を変更した場合は変更後の額）　		
（３）補助金額（（１）又は（２）のいずれか低い額）