年　　月　　日　

　郡上市長　様
補助事業者の住所　　　　　　　　　　　　
補助事業者の氏名　　　　　　　　　　印　
(団体の場合は団体名及び代表者名)　　

郡上市林業技術者育成・確保事業補助金請求書

　　郡上市林業技術者育成・確保事業補助金について、次のとおり請求します。

指令年月日	年　　月　　日	指令番号	郡上市指令林第　　号	
補助事業等の名称	　	
補助金等の請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金等の請求理由	　	

下記の口座に振り込みください。
　	銀　　行			普通　・　当座	
	信用金庫　　　　　　　支店	口座種別			
	農　　協				
（ふりがな）
口座名義	　	口座番号