農用地区域除外個別申請書（記載例）           令和　　年　　月　　日
整理番号	不要	転用目的（概要）	農家住宅、一般住宅、工場用地　等	

転用事業者住所・氏名	郡上市…
○○　○○                                     印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　電話（　　）	

土地所有者住所・氏名	東京都世田谷区…
△△　△△                                     印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   電話（　　）	
　　　　土　地　の　所　在	     地　　目	 地　　　積
     （㎡）	 作　目	反　収	　平均	
大　字	   　字	 　地　　番	 台　帳	 現　況					

									

            　計	                   ㎡（田　　　　　　㎡　　畑　　　　　　㎡）	
当 該 土 地 を 選 定 し た
　理  由  及  び  経   緯
（詳細に記載すること。）	今後一年以内に転用しなければならない緊急性、農用地以外で選択の余地が無かったか。近隣農地への影響は無いか、等詳細に。

	
　農業公共投資の実施状況
（農業生産基盤に係る事業についてすべて記載すること。２以上の事業がある場合には別紙に記載。）	事 業 名	分かる範囲で記入（有無のみでも可）	
	地 区 名		事業主体		
	事業期間	      年度～　　年度（当該事業施行年度　　　　　年度）	
	進捗状況	 計画中 ・ 事業中 ・ 完了後８年以内 ・ 完了後８年経過	
 農　　　地　　　区　　　分	 甲種・乙種、第１種・第２種・第３種（該当条項　　　←記入不要）	
 都　市　計　画　関　係
記入不要	 市街化調整区域・未線引都市計画区域・都市計画区域外非開発行為
 開発許可　要・不要（　　　条　　　　号）	
 開   拓   地   関   係	 開拓地内　・　開拓地外　←記入不要	
公 道 と の 接 続 関 係	 幅員必須ｍ国道・県道・市町村道・法定外道路に接続・公道に不接続	
農 地 取 得 経 過 関 係	 取得後３年以内　・　取得後３年経過（　　　年　月　日取得）必須	
そ の 他 許 認 可 関 係		

  農 業 委 員 の 意 見  	必要書類を全てそろえ、地区担当農業委員さんに確認してもらい署名、押印を受けて下さい。	
  印