令和　　年　　月　　日　

　郡上市長　日置　敏明　様
補助事業者の住所　　　　　　　　　　　　
補助事業者の氏名　　　　　　　　　　印　
(団体の場合は団体名及び代表者名)　　

補助金等請求書

　　郡上市補助金等交付規則第17条第2項の規定により、次のとおり請求します。

指令年月日	令和　　年　　月　　日	指令番号	郡上市指令商工
第　　－　　号	
補助事業等の名称	　郡上市中小企業人材スキルアップ支援事業補助金	
補助金等の請求金額	　　　　　　　円	
補助金等の請求理由	　補助金確定による	

振込口座
金融機関名		本・支店（所）		
預金の種類		口座番号		
（フリガナ）
口座名義人