様式第１２号（第１３条関係）
年　　月　　日　　

郡上市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　㊞

事業承継支援事業補助金交付請求書

年　　月　　日付け　第　　号により補助金等の交付決定を受けた補助対象事業等について、次のとおり郡上市事業承継支援事業補助金交付要綱第１３条の規定により請求します。

記

１　事業の名称　　　　　　　　　　　年度　事業承継支援事業

２　補助金交付請求額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

３　振込先
金融機関名		本・支店（所）		
預金の種類		口座番号		
（フリガナ）
口座名義人