火入れ許可申請書

　　年　　月　　日　　

　　郡上市長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　 　　
氏名　　　　　　　　　　　 　　印　　

　　次のように火入れを行いたいので許可されたく、「郡上市火入れに関する条例」の第2条の規定により申請します。

火入地	所在地		
	所有者
(管理者)		
	地種区分	保安林(　　　)、普通林、原野、その他(　　田　　)	
	所有区分	国有地(　　　)、公有地(　　　)、私有地(　　　)	
	面積	総面積　　　　　ヘクタール	
火入れ期間		
火入れ目的		
火入れ方法		
防火体制	火入従事者		
	防火帯	延長　　　　　メートル、幅　　　　　メートル	
	器具	　	
	　	　	
火入れ責任者		
備考
	(添付書類　　　　通)

　(注)1　保安林の(　　)の中には保安林種を記入。
　　　2　その他の(　　)には土地現況を記入。