年　　月　　日　

　郡上市長　様

申請者の住所　　　　　　　　　　　　　
申請者の氏名　　　　　　　　　　　印　
(団体の場合は、団体名及び代表者名)　

補助金等交付申請書

　郡上市補助金等交付規則第4条の規定により、次のとおり申請します。

補助事業等の名称		
補助事業等の目的及び内容		
補助事業等に係る総事業費	　　　　円　　　　	
補助金等の交付申請額	　　円　　　　	
添付書類	1　補助事業等計画書
2　 
3