様式第１号(第８条関係)
年　　月　　日　
郡上市長　様
申請者　所在地(住所)　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

企業立地奨励措置指定申請書

　郡上市企業立地促進条例第6条第1項の規定に基づき指定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

記
1　事業者の概要
本社の所在地	　	
会社の名称	　	
代表者氏名	　	
資本金(出資金)	千円　	従業員数	人　	
業種	　	
事業概要		

2　事業所等設置の概要
設置の区分	新　設　　・　　増　設　　・　　移　設	
事業所等の名称		
事業所等の所在地		
投下固定資産総額	土地　　　　　　m2　　　　　　　　　　　　　円
家屋　　　　　　m2　　　　　　　　　　　　　円
償却資産　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
工事期間	着手　　年　　月　　日	完成　　年　　月　　日	
操業開始の日	　　　　　　　年　　月　　日	
常時雇用する従業員数	　　　　人（新たに常時雇用する従業員数　　　　人）	

3　投下固定資産の内訳
区分	所在地・種別等	面積又は数量(m2)	取得年月日	取得価額(円)	
土地	　	　	　	　	
家屋	　	　	　	　	
償却資産	　	　	　	　	

4　従業員名簿

No	氏名	住所	年齢
(満年齢)	採用年月日	新規雇用従業員に○	
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5　関係書類
（１）　法人登記事項証明書
（２）　定款又は規約
（３）　土地登記事項証明書及び位置図
（４）　建物登記事項証明書、配置図及び平面図
（５）　土地の売買契約書の写し及び土地の購入に係る領収書の写し
（６）　建物の工事請負契約書等の写し及び建物の取得に係る領収書の写し
（７）　償却資産の取得に係る請求書の写し及び領収書の写し
（８）　償却資産配置図
（９）　新たに常時雇用する従業員が雇用保険に加入していることを証明する書類
（10）　その他市長が必要と認める書類