様式第４号(第９条関係)
年　　月　　日　
郡上市長　様
申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

事業所等設置奨励金交付申請書

　事業所等設置奨励金の交付を受けたいので、郡上市企業立地促進条例第7条の規定に基づき、次のとおり申請します。
　なお、奨励金の交付決定等に必要な市税等の要件を課税台帳等により確認されることを承諾します。

1　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　操業開始日　　　　　　　　　　　年　　月　　日
3　奨励措置の指定を受けた日　　　　年　　月　　日
4　今回の申請年度　　　　　　初年度　・　第２年度　・　第３年度
5　業種　　　　　　　　　　　
6　事業所等の設置の区分　　　　新設・増設・移設
7　交付申請額の内訳
区分	固定資産税課税標準額	固定資産税額	
土地	円	円	
家屋	円	円	
償却資産	円	円	
合計	円	円	
8　現在の常時雇用する従業員　　　人（新たに常時雇用する従業員数　　　人）
添付書類
　(1)　市税の納税証明書
　(2)　従業員名簿
　(3)　その他市長が必要と認める書類