様式第３号（第４条関係）
木材使用量計算書
作成年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
作成者氏名	　	
事務所名	　	
申込者氏名	　	
建築場所	　岐阜県　郡上市	

部材名称	樹種	規格	数量
(本)	材積(㎥)	生産地
(市町村)	生産流通履歴
最終証明者
会社名・登録番号	
		厚さ
(cm)	幅
(cm)	長さ
(m)		県産材	県外産			
						　	うち郡上市産材				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	①	②	③	　	　	
＜交付要件の確認＞
　　　構造用木材総使用量(A)　　①＋③　　　＝　　　　　　　　㎥
　　　郡上市産材使用量(B)　　　②　　　　＝　　　　　　　　㎥
　　　郡上市産材使用率の確認(B／A)　　　　　　　　＝　　　　　　　　％≧80％	
　注)　1　生産地はわかる範囲で記入してください(郡上市以外で不明の場合は記入不要です)。
　　　 2　材積は小数点以下第５位まで求め四捨五入し、第４位まで記載すること。