農地法第５条の規定による許可申請書

平成　　年　　月　　日　

郡　上　市　長　様

申請人	
借受人	

印

	
貸渡人	

印

　下記によって転用のため農地の権利を設定したいので、農地法第５条の規定によって許可を申請します。	

１、当事者の氏名、住所及び職業	
当事者の別	氏　　　名	住　　　所	職　　業	
借受人				
貸渡人				

２、許可を受けようとする土地の所在・地番・地目・面積・利用状況・普通収穫高及び耕作者の氏名	
土  地  の  所  在	地　番	地　目	面　積
㎡	利　用
状　況	10a当たり
普通収穫高	耕作者の
氏　名	農振農用地
区域の別	
		登記簿	現況						

	

	

	

	

	

	

	

	

	
　計　　　　　　　　㎡　（田　　　　　　㎡　　畑　　　　　　㎡　　採草放牧地　　　　　㎡）	

３、転用計画	
（１）転用目的
	（２）権利を設定し、又は移転しようとする理由の詳細
	
（３）事業の操業期間又は
　　　施設の利用期間	
	
（４）転用の時期及び転用の目的に係る事業又は施設の概要	
工事計画	第１期（着工　　　　　から　　　　　内まで）	第２期	合　　　　計	
	名　　称	棟数	建築面積㎡	所要面積㎡		棟数	建築面積㎡	所要面積㎡	
土地造成									
建築物									
小　　計									
工作物									
小    計									
計									

４、権利を設定・移転しようとする契約の内容	
権利の種類	権利の設定・移転の別	権利の設定・移転の時期	権利の存続期間	その他	

５、申請者がその農地の転用に伴い支払うべき給付の種類・内容及び相手方	
貸渡人	相手方の経営地総面積(耕作地を含む)	左のうち離作する面積	毛上補償	作補償	代地補償	その他	
	田	畑	採草放牧地	田	畑	採草放牧地	10a
当たり	総額	10a
当たり	総額	地目	面積
㎡		

６、資金計画についての計画	

	

７、転用することによって生ずる付近の土地・作物・家畜等の被害防除施設の概要	

	

８、その他参考となるべき事項