農用地区域除外個別申請書（例）
     平成　　年　　月　　日
整理番号		転用目的（概要）	住宅敷地（住宅）	

転用事業者住所・氏名	岐阜県郡上市○○町ΔΔΔ３１９５－１
      ○　山　○　男        印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（０５７５）○○－ΔΔΔΔ	

土地所有者住所・氏名	
同　上　（転用事業者と同じ） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　土　地　の　所　在	     地　　目	 地　　　積
     （㎡）	 作　目	反　収	　平均	
大　字	   　字	 　地　　番	 台　帳	 現　況					
○○町
ΔΔΔ	■■■	３１８１	田	田	706	  水稲	８俵		
			田	畑	353	…	…		

									
									
            　計	               1,059 ㎡　（田 1,059　㎡　　畑　　　　　㎡）	
当 該 土 地 を 選 定 し た
　理  由  及  び  経   緯
（詳細に記載すること。）	　転用事業者本人・配偶者ともに高齢のため、自宅のバリアフリー化を検討していたが、現在の居住地は、道路から階段により進入しなければならない高台にあり、将来的に公共のデイサービスを受けることが困難となっている。この為、現在の居住地の道向かいにあり道路と同じ高さにある申請地（自己所有地）に高齢者用の住宅を新築し、安心な老後生活を営みたい。
	
　農業公共投資の実施状況
（農業生産基盤に係る事業についてすべて記載すること。２以上の事業がある場合には別紙に記載。）	事 業 名	　以下は、市記入（申請人は記入不要）	
	地 区 名		事業主体		
	事業期間	 　　　年度～　　　年度（当該事業施行年度　　　年度）	
	進捗状況	 計画中 ・ 事業中 ・ 完了後８年以内 ・ 完了後８年経過	
 農　　　地　　　区　　　分	 甲種・乙種、第１種・第２種・第３種（該当条項　　　　　　　　）	
 都　市　計　画　関　係	 市街化調整区域・未線引都市計画区域・都市計画区域外非開発行為
 開発許可　要・不要（　　　条　　　　号）	
 開   拓   地   関   係	 開拓地内　・　開拓地外	
公 道 と の 接 続 関 係	 幅員　 ｍ国道・県道・市町村道・法定外道路に接続・公道に不接続	
農 地 取 得 経 過 関 係	 取得後３年以内　・　取得後３年経過	
そ の 他 許 認 可 関 係		

  農 業 委 員 の 意 見  	
　　○　田　○　郎	
  印