様式第１１号（第１５条関係）
年　　月　　日　　

郡上市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者の住所　　　　　　　　　　
申請者の氏名　　　　　　　　　　㊞

宿泊施設改修等支援事業補助金概算払（前金払）請求書

年　　月　　日付け　指令第　　号により補助金の交付決定を受けた補助事業について、次のとおり郡上市宿泊施設改修等支援事業補助金交付要綱第１５条の規定により請求します。

記

指令年月日	年　　月　　日	指令番号	指令第　　　号	
補助対象事業の名称	　　　年度　宿泊施設改修等支援事業	
補助金の概算払(前金払)請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金の概算払(前金払)請求理由