様式第１５号（第１０条関係）
ネオン管灯設備設置届出書
年　　月　　日　

　郡上市消防長　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　(電話　　　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　火災予防条例第44条の規定によりネオン管灯設備の設置を届け出ます。	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　番　	
	名称	　	用途	　	
届出設備	設備容量	　	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設備の概要	　	
工事施工者	住所	電話　　　　　　　　番　	
	氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　4　当該設備の設計図書を添付すること。