様式第１９号（第１１条関係）
催物開催届出書
年　　月　　日　
　　郡上市消防長　　　　様
届出者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	本来の目的	　	
使用箇所	位置	面積	客席の構造	
	　	m2	　	
	消防用設備又は特殊消防用設備等の概要	　	　	
使用目的	　	
使用期間	　	開催時間	　	
収容人員	名　	避難誘導及び消火活動に従事できる人員	　	
防火管理者氏名	　	
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	

備考　1　その他必要な事項欄は、映写技術者氏名免状番号、その他参考事項を記入すること。
　　　2　※印の欄には、記入しないこと。
　　　3　使用する防火対象物の略図を添付すること。