様式第２０号（第１１条関係）
水道	断
減	水届出書	

年　　月　　日　

　郡上市消防長　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　(電話　　　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
　火災予防条例第45条の規定により、	断水
減水	を届け出ます。	
断
減	水予定日時	自
至	
断
減	水区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考　1　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　3　断・減水区域の略図を添付すること。