様式第１７号（第１１条関係）
　	火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の	届出書	

年　　月　　日　

　郡上市消防長　　　　様

  届出者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　(電話　　　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
　火災予防条例第45条の規定により	煙
火炎	上昇行為を届出ます。	
発生予定日時	年　　　月　　　日　　　時　　分より　
年　　　月　　　日　　　時　　分まで　	
発生場所	　	
燃焼物品名及び数量	　	
目的	　	
消火設備の状況	　	
責任者氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考
　　1　法人にあってはその名称、代表者氏名主たる事務所の所在地を記入すること。
　　2　※印の欄は記入しないこと。