様式第11号（第９条の２関係）
防火対象物工事等計画書　　　　　　　（表)
年　　月　　日　
　郡上市消防長　　　　様
届出者　電話(　　　)
            住所　　
   　　 　氏名　　	
建築主住所氏名	　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　）　　　　　　	
設計者住所氏名	　　　　　　　　　　　　　電話（　　）　　　　　　	
工事施工者住所氏名	　　　　　　　　　　　　　電話（　　）　　　　　　	
敷地の位置	地名・地番		
	建築物の名称		防火地域	　防火・準防火・指定なし	
	用途地域	住居専用・住居・近隣商業・商業・準工業・工業・工業専用・指定なし	
主要用途		工事種別	新築・増築・改築・移転・用途変更
・大規模の修繕・大規模の模様替え	
　	届出部分	届出以外の部分	合計	敷地面積との比	
敷地面積	　　㎡	　　　　　　㎡	㎡	　／10　	
建築面積	㎡	㎡	㎡	　／10　	
延べ面積	㎡	㎡	㎡	／10　	
工事着手予定日	年　　月　　日	　工事完了予定日	年　　月　　日	
従業員数	名	　 収容等できる人数	名	
消防用設備等又は特殊
消防用設備等の名称		
火災予防条例で届出が
必要な設備等の名称		
危険物又は少量危険物
等施設名・品名・数量		
液化石油ガス等貯蔵取
扱い方法・品名・数量		
※　受付欄	※　経過欄	※消防同意等（確認申請書類）	
　	　	消防同意
　　　年　　月　　日第　　　号
確認申請書類の返却
　　　年　　月　　日（直接・郵送）
市役所・設計士・中濃建築
その他(　　　　　　　　　　)
令別表第１　（　　）項
防火（統括）管理者　　要・不要	

（裏）
棟別概要（第　　　号）	用　途		屋　根		外　壁		
	軒　裏		内 装 仕 上 げ	不燃材料・準不燃材料・難燃材料・可燃材料	
	構　造	　　　　造　　　階地下　　階
　　（耐火・準耐火・その他）	※令11条第2項適用	２倍読・３倍読	
	※防炎
 物品	有（カーテン・絨毯
・緞帳等）・無	※無窓階	有（　　階）・無	
	階別＼種別	届出部分	届出以外の部分	合計	消防用設備等	
	階	㎡	㎡	㎡	　	
	階	㎡	㎡	㎡	　	
	階	㎡	㎡	㎡	　	
	階	㎡	㎡	㎡	　	
	階	㎡	㎡	㎡	　	
	合計	㎡	㎡	㎡	　	
棟別概要（第　　　号）	用　途		屋　根		外　壁		
	軒　裏		内 装 仕 上 げ	不燃材料・準不燃材料・難燃材料・可燃材料	
	構　造	　　　　造　　　階地下　　階
　（耐火・準耐火・その他）	※令11条第2項適用	２倍読・３倍読	
	※防炎
 物品	有（カーテン・絨毯
・緞帳等）・無	※無窓階	有（　　　　　階）・無	
	階別＼種別	届出部分	届出以外の部分	合計	消防用設備等	
	階	㎡	㎡	㎡	　	
	階	㎡	㎡	㎡	　	
	階	㎡	㎡	㎡	　	
	階	㎡	㎡	㎡	　	
	階	㎡	㎡	㎡		
	合計	㎡	㎡	㎡	　	
※指導事項等		
備考　１　※印の欄は、記入しないこと。
　　　２　同一敷地内に３以上の棟がある場合には、棟ごとに棟別概要を更に添付すること。
　　　３　消防用設備等を設置する建築物の付近見取図、配置図、各階平面図、立面図、消火設備、警報設備及び避難設備の関係図(避難器具、消火器の配置図を含む)、建具表、建具配置図、室内仕上げ表を添付すること。