年　　　月　　　日
消防本部消防長　　　　　　　　様
（郡上　　消防署長）　
住　所
会社名
職・氏名　　　　　　　　　　　
改善報告・計画書
　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号通知書・勧告書により改善指導を
　　　　　　　　　　　　　　　　　　改　　善
受けた事項については、下記のとおり　　　　　をしましたので、報告します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　改善計画
記
通知・勧告事項	改善結果（計画）内容・方法	改善（計画）期日	
			
※　受　付　欄	※内 容 審 査 欄	※内容審査者	
		所属		
		職名		
		氏名		
※印欄は、記入しないこと。