様式第９号（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　防火対象物使用開始届出書　　　　　　　　　（表）
年　　月　　日
郡上市消防長　　　　様
届出者
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　	
所　　在　　地		
名　　　　　称	　	主　要　用　途	　	
建築確認年月日	　	建築確認番号	第　　　　　号	
※消防同意年月日	　	※消防同意番号	第　　　　　号	
工事着手年月日		
工事完了
（予定）年月日	　　　　　　　　　　　	
使用開始
（予定）年月日	　　　　　　　　　　　	
他の法令等
による許認可	　	
敷地面積	㎡	建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
従業員数	名　	公開時間又は従業時間	　	
屋外消火栓、動力消防ポンプ消防用水の概要	　	
その他必要な事項	　	
※　受 付 欄	※　経　　　過　　　欄	

　　　　　（裏）
防火対象物棟別概要（第　　　　　号）	用途	　	構造	　	
	種別

階別	
床面積
　　㎡
　　　	用　途	消防用設備等の概要	特 殊
消 防
用 設
備 等
の概要	
				消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な施設		
	階	　㎡	　	　	　	　	　	　	
	階	　㎡	　	　	　	　	　	　	
	階	　㎡				　	　	　	
	階	　㎡				　	　	　	
	階	　㎡	　	　	　	　	　	　	
	階	　㎡	　	　	　	　	　	　	
	計	　㎡	　	　	　	　	　	　	
備考
　１　同一敷地内に２以上の棟がある場合には、棟ごとに様式第１０号防火対象物
棟別概要追加書類に必要な事項を記入して添付すること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入する
こと。
３　建築面積及び延べ面積の欄は、同一敷地内に２以上の棟がある場合には、そ
れぞれの合計を記入すること。
４　消防用設備等の概要欄には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水以外
の消防用設備等の概要を記入すること。
　５　※印の欄は記入しないこと。
　６　防火対象物の配置図、各階平面図及び消防用設備等の設計図書(消火器具、
避難器具等の配置図を含む。)を添付すること。