様式第26号（第13条関係）
水張
水圧	検査申請書	

年　　月　　日　

郡上市消防長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
タンクの種別	　	
タンク構造	形状	　	
	寸法	mm	容量	l	
	材質記号及び板厚	　	
タンクの最大常用圧力	kPa　　　　　　	
検査希望年月日	　	
タンクの製造者及び製造年月日	　	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	検査　　　年　　月　　日
検査番号　　第　　　　　　　　号

	　	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　タンクの構造明細図書を添付すること。
　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。