様式第５号（第６条の２関係）
少量危険物
指定可燃物	特例適用申請書	

年　　月　　日

郡上市消防長　　　　様

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　火災予防条例第34条の3の規定により、基準の特例の適用を申請します。	
貯蔵又は取扱いの場所	地名・地番	　	
	名称	　	
類、品名(指定数量)及び最大数量	類	品名(指定数量)	最大数量	
	　	　	　	
申請の理由	　	
代替措置等	　	
その他	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考　1　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　2　品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に(　)内に該当する指定数量を記載すること。